海外での緊急医療対応/セキュリティリスクヘッジ・日本への医療目的渡航

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Emergency Assistance Japan

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OSSMA Plus会員専用 上乗せ海外旅行保険ご加入希望者様へ

次のフォームより必要事項をご入力の上、「入力内容を確認する」を押してください。

【注意】　既に、会員登録お済みの学生様のみお申込みいただけます。

なお、加入申込書を兼ねますので、入力いただいた内容は保険会社に提出するデータになります。

【利用規約】

  • 加入依頼者は、旅行出発日時点で満18才以上の方とさせていただきます。
  • 死亡保険金の受取人は旅行者（被保険者）の法定相続人とさせていただきます。
    （戸籍謄本などにより法定相続人を確認できない外国籍の方などはお申込みいただけません。）
  • 本保険の保険料領収方法および保険金支払方法は一時払となります。
  • 加入者証は電子加入者証で発行します。
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次の内容にてお問い合わせを受け付けました。
よろしければ「この内容で送信する」ボタンをクリックしてください。

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お申込み内容入力

告知事項必須

下記1つでも『はい』がある場合は、ご加入頂けません。
①は保険期間31日間超の場合のみの告知事項です。

  1. ① 現在、ケガや病気で医師の治療・投薬を受けていますか？または医師から精密検査、定期的な診察、治療・投薬などのいずれかをすすめられていますか？
    これまでに継続して1か月以上入院したこと、または脳疾患、心疾患、ガンを患ったことがありますか？
  2. ② 旅行中に危険な運動をされますか？また、旅行中に危険な職務に従事されますか？
  3. ③ 現在、日本国外（海外）からアクセスされていますか？または、日本国外（海外）へ既に渡航もしくは在住されていますか？
    ご注意：海外からのアクセスの場合、ご旅行者（被保険者）が既に海外に渡航されている場合、または日本国外で永住権をもって居住されている場合は、ご加入いただけません。
  4. ④ 下記に該当する保険契約で、死亡保険金が7,000万円を超える他の契約がありますか？
    海外旅行保険・普通傷害保険・家族傷害保険・傷害総合保険・交通事故傷害保険・その他共済
    ※生命保険・クレジットカードにセットされている保険・簡易保険は除きます・「多重契約による保険金詐欺防止」のためにおたずねするものです。
  5. ⑤ 過去３年間に海外旅行保険または国内旅行傷害保険の携行品損害保険金を５回以上請求または受領されていますか？
  6. ⑥ 今回のご旅行中、イラン、シリア、ドネツク・ルハンスク・クリミア地域、北朝鮮、キューバが渡航先に含まれますか？
    いかなる場合でも、当該国・地域において生じた事故については保険金をお支払いすることが出来ませんので、ご了承ください。

商品概要・重要事項説明書
確認必須

※必ず 商品概要 と 重要事項説明書 （契約概要・注意喚起情報・個人情報の取扱い含む）、 保険金額・保険料 をご確認ください。（印刷もしくはご自身の端末に保存ください。）
プラン必須
加入依頼日必須
年 月 日
加入依頼者必須
※半角英数字
アルファベットでご入力ください（半角）
旅行者（被保険者）
（加入依頼者と異なる場合、ご入力ください）
※半角英数字
アルファベットでご入力ください（半角）
学籍番号・生徒番号必須
※半角英数字
渡航先必須
保険始期
（ご自宅を出発する日）必須
保険終期
（ご自宅に到着する日）必須
保険期間（初日を含む）自動入力
日間
保険料自動入力
円※半角数字
生年月日（被保険者）必須
年 月 日
年齢（被保険者）自動入力
歳
E-mail必須
※半角英数字
 ※確認のため再度入力してください。

※加入申込受付完了後、お申込内容を確認させていただいた上で、保険料のお支払いについてご案内させていただきます。

告知事項
商品概要・重要事項説明書確認
プラン
加入依頼日
年　 月　 日
加入依頼者
旅行者（被保険者）
学籍番号・生徒番号
渡航先
保険始期
（ご自宅を出発する日）
年　 月　 日
保険終期
（ご自宅に到着する日）
年　 月　 日
保険期間（初日を含む）
日間
保険料
円
生年月日
年　 月　 日
年齢
E-mail
個人情報の同意
同意しました

※加入申込受付完了後、お申込内容を確認させていただいた上で、保険料のお支払いについてご案内させていただきます。

問い合わせ先

日本エマージェンシーアシスタンス（株）
TEL：03-3811-8303
E-mail：hoken@emergency.co.jp
受付時間：10:00～17:00（平日のみ。休日・祝日は、メールのみでの受付となります。）

EAJ内の個人情報取り扱いポリシー

当社ホームページの「お申込み内容入力」フォームから個人情報を提供いただく場合の個人情報の取扱いについては、以下のとおりです。

1. 利用目的


当社は、当社のホームページの「お申込み内容入力」フォームからご提供いただく個人情報を、以下の目的のために利用し、その他の目的のために利用することはありません。


  • 入力内容は、OSSMA Plus会員向け“トラブル限定補償」ご加入のために、取扱代理店と引受保険会社AIG損害保険株式会社への提出のため

2. 個人情報の取扱いについて


当社はご本人から個人情報を取得する場合には少なくとも、次に示す事項又はそれと同等以上の内容をあらかじめ書面によってご本人に明示し、同意を得ます。


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    日本エマージェンシーアシスタンス株式会社
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